Formulaire d’adhésion au MOLHA

Informations Personnelles

Nom / Prénom : Département : Nom (Org. - Asso. ou Mvt) : Numéro de Reconnaissance : Date de Naissance : NIF / CIN / Matricule : Lieu de Naissance / Siège Social : Adresse Actuelle : Phones : Email : Professions : Formations :

Formulaire d’adhésion au MOLHA

Informations Personnelles

Comité Exécutif (Org, Asso ou Mvt)

Deux personnes de référence

Pourquoi vous avez choisi de vous adhérer au MOLHA ?